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Terapia cognitiva funcional y sus tres pilares básicos
La Terapia Cognitiva Funcional o CFT por sus siglas en inglés (Cognitive Functional Therapy) es una intervención multidimensional e individualizada que, debido a que sus resultados prometedores en la reducción el miedo, dolor e inhabilitación, se recomienda para el tratamiento del dolor lumbar una vez han sido descartadas patologías serias y específicas. Se compone de una completa valoración y una intervención compuesta por 3 pilares: educación del dolor, exposición con control y cambio de hábitos de vida.
En primer lugar, para poder identificar los factores más relevantes que estén influyendo sobre el estado de una persona, se les realiza una entrevista y una evaluación «física» personalizada.
Durante la entrevista se les realizan múltiples preguntas con el objetivo de conocer la historia, localización y comportamiento de su dolor; el nivel de participación en diferentes actividades, en el trabajo y a nivel social; hábitos de vida y patrones de sueño; pensamientos y emociones relacionadas con el dolor; estrategias de manejo del dolor y el estrés; historial de ansiedad y depresión; objetivos y motivaciones. Se evalúan banderas rojas para detectar probabilidades de que el dolor derive de alguna patología concreta y severa que requiera de intervención médica urgente (ej. fractura, infección, cáncer…).
El examen físico se realiza de cara a conocer las principales limitaciones funcionales de cada persona, así como el control y percepción corporal que tienen. Se evalúa qué movimientos se temen y/o evitan, y cuáles causan dolor. A su vez, se trata de identificar movimientos y contracciones musculares de protección.
Efectos multidimensionales en personas con dolor lumbar persistente
Como introducción a esta terapia CFT quiero mostrar los efectos que puede tener a título individual, para luego hablar de investigaciones que emplean medias grupales. Creo que esto puede ser un primer paso adecuado para facilitar el entendimiento acerca de cómo puede influir en la dinámica de la sintomatología de una persona.
Para hacerlo, resumiré un estudio científico (Caneiro et al., 2019) en el que se investigó el impacto de la CFT sobre 4 personas atrapadas en un estado de dolor persistente durante años, que además presentaban miedo e inhabilitación.
Participante 1. 66 años, de los cuales lleva 6 con dolor lumbar. Probó con la terapia manual, con ejercicios de estabilización, con pilates, incluso con inyecciones. Ninguno de estos tratamientos fue efectivo.
Participante 2. 40 años de edad y 22 años con dolor de espalda. Previamente visitó al quiropráctico y al fisioterapeuta, pero no dio con un profesional que le solucionara su problema. Lo intentó también con masajes, con pilates, con inyecciones y con opioides (durante 20 años) y nada, el dolor persistía.
Participante 3. 52 años y los últimos 13 con dolor. Había probado a reposar, la terapia manual, la tabla de inversión, electroterapia e inyecciones. Todos métodos inefectivos.
Participante 4. 67 años de edad y ¡45 años con dolor lumbar! Ni los masajes, ni el ejercicio, ni la medicación, ni las inyecciones pudieron vencer al dolor.
Para comprobar el estado del que se partía, se les realizó una evaluación inicial y un período de seguimiento de 8 semanas (fase A). Una vez finalizado este proceso, se procedió a comenzar el periodo intervención de 12 semanas (fase B), tras el cual se realizó de nuevo un seguimiento de la misma duración. La sesión inicial de CFT fue de 1 hora de duración y las siguientes de 30-45 minutos. Los fisioterapeutas encargados de realizar el tratamiento veían a los pacientes semanalmente en las 2-3 primeras sesiones. Después, la frecuencia disminuyó a 1 sesión cada 2-3 semana. Además de las sesiones presenciales, las personas recibían un programa individualizado con tareas que debían tratar de realizar por su cuenta (progresión ejercicios, cambio hábitos…).
La inhabilitación presentada por cada uno de los participantes fue valorada de manera individualizada mediante la una escalada creada para tal fin. En resumidas cuentas, se les pedía que valorasen, en una escala de 0 a 10, la dificultad para realizar 3 de sus actividades cotidianas debido a su dolor de espalda. De ellas, aquella con mayor puntuación era seleccionada y utilizada para las mediciones de los valores de inhabilitación. Estas mediciones, que se realizaban a modo de seguimiento de manera semanal (antes de la sesión de tratamiento) se complementaban con la valoración de 10 factores potencialmente contribuyentes a su estado. Estos fueron agrupados en 5 categorías: 1) dolor (intensidad e interferencia), 2) regulabilidad del dolor (control del dolor y autoeficacia), 3) miedo (miedo al dolor/daño, ansiedad por dolor, catastrofismo y creencias de evitación), 4) alteración emocional (ansiedad, depresión, irritación) y 5) sueño (dificultad para dormir).
Además de esto, se realizaron mediciones estándar pre (basal semana 1 y semana 8) y postintervención (tras las 12 semanas de tratamiento y tras 12 semanas de seguimiento) para la medición de cambios en miedos, ansiedad, catastrofismo, pensamientos acerca de la espalda y su relación con el dolor, percepción de enfermedad y conciencia corporal específica de la espalda.
Al finalizar el periodo de intervención, tocó realizar las mediciones y realizar los análisis estadísticos. Al hacerlo, uno de los principales hallazgos de los investigadores es que todos los participantes redujeron su nivel de inhabilitación tras el comienzo de la intervención. Se encontraron que, una vez conocida y controlada la tendencia basal, las puntuaciones de la fase A y B no se solapaban y que eran fase-dependientes, lo que muestra que los niveles de inhabilitación mejoraron significativamente en todos los pacientes durante la fase B. Dicho de otro modo, el tratamiento fue efectivo en el 100% de los casos para la reducción de inhabilitación por dolor. Este hecho se reafirmó al obtener las valoraciones cualitativas, tanto de los participantes como de sus parejas, acerca del cambio comportamental percibido, en todos los casos muy positivas.
Terapia cognitiva funcional vs fisioterapia convencional
En 2013 Vibe Fersum y colaboradores llevaron a cabo un estudio (Vibe Fersum et al., 2013) comparando los efectos sobre el dolor y el bienestar de 2 tratamientos diferentes. Uno clásico, con lo se lleva haciendo ya varios lustros. Otro poniendo en práctica el conocimiento científico más actual y aplicando la terapia cognitiva funcional. Con él vemos que lo de siempre puede servir, pero si queremos conseguir los mejores resultados debemos actualizar nuestra forma de trabajar
Las 94 personas que participaron, todas ellas con dolor lumbar persistente, fueron divididas de manera aleatoria en 2 grupos para llevar a cabo un tratamiento de 12 semanas de duración y un seguimiento de 12 meses.
Terapia cognitiva funcional (CFT). Tras haber realizado una entrevista personal y ser sometidos a un examen físico, se identificaron los factores que parecían influir más en su estado de dolor. El tratamiento siempre estuvo individualizado y enfocado a la modificación de estos factores a través de la educación en dolor, exposición control y modificación de hábitos de vida.
La sesión inicial fue de 1 hora de duración y las siguientes de 30-45 minutos. Los fisioterapeutas encargados de realizar el tratamiento veían a los pacientes semanalmente en las 2-3 primeras sesiones. Después, la frecuencia disminuyó a 1 sesión cada 2-3 semanas. El número medio de tratamientos por persona fue de 7.7 (de 4 a 16).
Terapia manual y ejercicio (MT-EX). Tras haber realizado una entrevista personal y ser sometidos a un examen físico, las personas de este grupo se sometieron a un tratamiento que consistía en la manipulación y la movilización de la columna o de la pelvis. La dosis y las técnicas fueron seleccionadas a criterio de los fisioterapeutas encargados de realizarlas (todos especialistas en terapia manual ortopédica). Además de esto, la mayoría de participantes (82.5%) recibieron un programa de entrenamiento, que incluía ejercicios generales o de control motor, para realizar en casa. La sesión inicial fue de 1 hora de duración y las siguientes de 30 minutos. El número medio de tratamientos por persona fue de 8 (de 3 a 17).
Ambos grupos mejoraron significativamente con las intervenciones realizadas, pero el grupo CFT mostró mejores resultados estadísticos y clínicos a la finalización de estas y a los 12 meses. En el grupo CFT el grado de mejora medio en la inhabilitación (evaluado con el índice Oswestry, ODI) fue de 13.7 puntos y en la intensidad de dolor de 3.2 puntos (en escala de 10 puntos); mientras que el grupo MT-EX mejoró la inhabilitación en 5.5 puntos y la intensidad de dolor en 1.5 puntos. Importante tener en cuenta el punto de corte para que los cambios se consideren clínicamente significativos: > 10 puntos en inhabilitación y 1.5 en la intensidad de dolor.
Terapia cognitiva funcional vs tratamiento en centros de dolor
Vaegter et al., (2020) investigaron los efectos de la terapia cognitiva funcional en personas con dolor severo y alto nivel de inhabilitación que no han obtenido resultados positivos con tratamientos de atención primaria, y los compararon con los que ofrece un programa multidisciplinar en centros de manejo del dolor. Asimismo, estudiaron los efectos sobre los resultados que pueden logarse con esta terapia en el umbral de dolor y qué tipo de mejoras clínicas se asocian con los cambios en la sensibilidad al dolor tras este tipo de intervención.
Con el objetivo de resolver estas cuestiones se seleccionaron 34 pacientes con dolor persistente de espalda —de una intensidad moderada/severa—, la mayoría con dolor en más de 1 área corporal, sufrimiento psicológico y alto nivel de inhabilitación provocado por el dolor. Estas realizaron CFT durante 12 semanas (5-8 sesiones).
Al finalizar el período de intervención de 3 meses, las personas que completaron el tratamiento habían mejorado, de manera moderada, la intensidad del dolor; la inhabilitación por el mismo; el nivel de kinesiofobia (miedo al movimiento); los pensamientos catastrofistas con respecto al dolor; la ansiedad; el grado de depresión; la salud general; el consumo de opioides, y el umbral de dolor ante un estímulo mecánico en la zona lumbar. Además, se encontró que los cambios en esta última variable se correlacionaron de manera moderada con los cambios que se dieron en la intensidad del dolor.
A los 3 meses, 6 con respeto al momento de inicio, se les volvieron a evaluar los cambios producidos en las variables clínicas. En este punto observaron que diversos factores habían cambiado moderada y positivamente con respecto a los valores basales, eran estos: inhabilitación por dolor; ansiedad; depresión; catastrofismo; kinesiofobia; consumo de opioides; salud general y umbral de dolor ante un estímulo mecánico en la zona lumbar. De nuevo, se encontró que los cambios en esta última variable se correlacionaron de manera moderada con los cambios que se dieron en la intensidad del dolor, y en esta ocasión también con los cambios en la inhabilitación medida con el índice Oswestry.
Estos resultados van en la línea de anteriores estudios que mostraron que con este tipo de intervención se puede mejorar sustancialmente la vida de una persona que sufre dolor persistente de espalda; pero, en la comparativa con un tratamiento multidisciplinar en un centro de dolor ¿cuál sale ganando? Veamos.
El patrón de trabajo en los centros de dolor se basa en elementos de la terapia cognitiva conductual, de la terapia de aceptación y compromiso, y de programas de mindfulness para la reducción del estrés. Este tipo de intervenciones —que guarda ciertas similitudes con la terapia cognitiva funcional— se ha demostrado que tienen un efecto moderado en las mejoras clínicas de este tipo de personas.
Debido a que el formato de trabajo puede ser muy diverso, para ser seleccionadas a formar parte del estudio, las personas que recibieron este tratamiento debían: 1) haber pasado consulta médica con un especialista en dolor (ej. ajuste individual de analgésico para potenciar sus efectos objetivos y reducir los efectos secundarios) y 2) haber tenido consultas individuales con un psicólogo o trabajador social especialista en dolor y con conocimiento en terapia cognitiva funcional, y/o haber participado en sesiones grupales de terapia de relajación o mindfulness. En total, para poder realizar la comparativa, se evaluaron a 99 personas. En este grupo se evaluaron los cambios en las diferentes variables analizadas al finalizar el tratamiento individual, no existía un período de intervención cerrado. La duración media del tratamiento fue de 9 meses (rango entre 3 y 19 meses) y el número de sesiones fue de 16.4.
Cuando se compararon los resultados obtenidos se observó que las mejoras en la intensidad del dolor y en el consumo de opioides y analgésicos fue similar al finalizar ambas intervenciones; no obstante, la mejora de la inhabilitación relacionada con el dolor y la calidad de vida fue superior en las personas que completaron la CFT. A esto hay que sumarle que la duración del tratamiento en un centro de dolor fue 3 veces mayor y que el coste por paciente era casi 15 superior al de la CFT.
Terapia cognitiva funcional vs entrenamiento y educación grupal
Hace unos años Mary O´Keeffe —una reconocida investigadora irlandesa— realizó, junto a sus compañeros de universidad, una revisión con metanálisis (O´Keeffe et al., 2017) para comprobar si los tratamientos con ejercicios realizados de manera individual proporcionaban mejores resultados que los grupales en personas con dolor. Las conclusiones fueron que no. No existían diferencias clínicas significativas. En algunos casos había diferencias significativas a nivel estadístico, pero era a favor del ejercicio grupal.
En 2020, Mary publicó, junto a varios colegas, un nuevo estudio (O´Keefe et al., 2020). En este caso se trata de los resultados de una investigación con la que pretendía averiguar si una persona con dolor lumbar responde mejor a la terapia cognitiva funcional que a una intervención grupal de ejercicio. La terapia cognitiva funcional ya se ha mostrado como un método de recuperación con el que se pueden obtener muy buenos resultados. El ejercicio grupal también. Además, en este caso optimizaron el tratamiento grupal incluyendo educación en el dolor.
Para llevar a cabo el estudio, contaron con la participación de personas con dolor lumbar de una duración mayor a 6 meses y con una puntuación de 14% o más en el índice de inhabilitación Oswestry. Todas ellas sin dolor en la pierna como problema principal, presencia de banderas rojas (ej. cáncer, traumatismo, infección…) ni otra enfermedad importante (ej. artritis, cardíacas, lupus, neurológicas…).Estas fueron divididas, de manera aleatoria, en 2 grupos.
1. Terapia cognitiva funcional. Se les realizó una completa valoración para descartar patologías series, conocer el estado de partida y tratar de intuir los factores que pudieran estas contribuyendo al cuadro clínico que cada persona presentaba. A partir de ahí se llevaron a cabo diferentes sesiones 30-60 minutos (el número varió en función de la persona pero fueron una 8 sesiones de media) para tratar los 3 componentes principales de esta terapia: educación, exposición con control y cambio de hábitos de vida.
2. Intervención grupal. Sesiones con una orientación multidimensional en las que se realizaba una combinación de ejercicio, educación y relajación. En grupos de 10 personas, se les dieron 6 clases, a lo largo de 6-8 semanas, de una duración de 1 hora y 15 minutos.
Los primeros 30 minutos de cada sesión se dedicó a la discusión de diferentes conceptos relacionados con el dolor (ej. naturaleza multidimensional del dolor, papel del sistema nervioso, mitos más comunes…) y los hábitos de vida (ej. ejercicio, movimientos, posturas, relajación, sueño…). Toda esta información se complementó con material online: se les pedía que visualizaran los vídeos y leyeran los artículos de la página www.pain-ed.com.
En la segunda parte de la clase, de unos 40 minutos de duración, los participantes realizaron ejercicios de manera gradual y al ritmo que cada uno deseaba. Los ejercicios realizados fueron los siguientes: step-up, squats, sit to stands, carrera, flexiones en pared, puentes, rodillas al pecho (flexión lumbar), movimiento lateral rodillas (rotación lumbar), estiramiento del gato y estiramiento de los flexores de cadera. Todos los ejercicios se realizaron sin equipamiento alguno. Se les facilitaba una copia de los ejercicios para que los hicieran en casa y se les pidió que los hicieran una vez al día.
Para finalizar, durante 5 minutos las personas realizaron tareas con un componente de relajación/mindfullness.
Es importante tener presente que a todos estos participantes, que entrenaron y recibieron la educación en grupo, no se les realizó ninguna entrevista ni evaluación individualizada. Tampoco se tuvo en consideración la historia de dolor detallada de cada persona. De esta manera, todos recibieron la misma información y realizaron las mismas tareas.
¿Cuáles fueron los resultados?
Las variables principales que se evaluaron fueron el dolor y la inhabilitación. Para medir el dolor les pidieron que indicaran, en una escala de 0 a 10, por la intensidad de este en la última semana. Para la inhabilitación utilizaron el cuestionario Oswestry. Ambas se mejoraron en los 2 grupos. Pero, aunque en la primera de ellas no se observaron diferencias entre grupos en el cambio, el cambio en la segunda difirió entre un grupo y otro. Fue el grupo de terapia cognitiva funcional el que obtuvo una mayor reducción en los niveles de inhabilitación a los 6 y 12 meses.
Terapia cognitiva funcional en población deportista
Para comenzar esta sección vuelvo a comentar los efectos sobre una persona concreta para pasar después a medias grupales. Creo que esta transición ayuda al entendimiento de cómo se lleva a cabo una terapia de este tipo y cuáles pueden ser sus efectos en una persona con dolor persistente de espalda.
Empiezo con un estudio de caso (Caneiro et al., 2013) de un remero de competición de 17 años que presentaba dolor lumbar (6/10 y 8/10 con movimiento) de 4 meses de duración, que inicialmente solo aparecía tras las sesiones de entrenamiento de remo pero que empeoró y terminó por aparecer en las sesiones de gimnasio, sentado en clase o haciendo tareas cotidianas de baja intensidad. Antes del comienzo del dolor entrenaba unas 17-18 horas a la semana, más competiciones que realizaba de forma regular. Acabo impidiéndole remar. El dolor no le afectaba a su descanso, pero le llevó a aislarse socialmente, reducir su nivel de actividad física y a tomar medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos).
Entre los factores que agravaban su dolor se encontraron ciertas posturas (sentarse, flexión mantenida) y actividades (remar, bici estática, flexionar tronco, levantar peso). Previamente se le había realizado una resonancia magnética en la que no se encontró ninguna patología. Probó descansar de su deporte, estirar isquios, estrategias de estabilización del core y fortalecimiento de la espalda, pero no nada tuvo efectos positivos. Se optó por una terapia cognitivo funcional que se dividió en 2 partes.
Una parte “cognitiva” donde se realizó una revisión de su valoración y discusión sobre resultados de las pruebas de imagen, una exposición de la teoría del dolor para lograr una modificación de creencias negativas y erróneas (ej. la espalda doblada es una mala postura) y se le indicó que aumentara el nivel de actividad física (ej. andar, bici).
Esta se complementó con una parte “funcional”, donde se modificaron posturas y movimientos relacionados con su derrote y ejercicios cotidianos y donde se trabajó la resistencia muscular en posturas específicas. Se observó que realizaba una gran cocontracción de la musculatura del tronco al inclinarse hacia delante y que al realizar diferentes actividades (ej. inclinación hacia delante, sentadillas, remar) adoptaba posturas muy erguidas a nivel torácico (zona lumbar flexionada y zona torácica extendida). Curiosamente su dolor se agravaba con posturas más erguidas y se reducía cuando adoptaba posturas con la zona torácica más flexionada (postura que pensaba que no era adecuada en base a la información que había recibido). Se le enseñó a realizar una disociación lumbopélvica y toracolumbar y los movimientos de manera relajada y sin mucha actividad muscular. Asimismo, a través de fotografías y espejos, se buscó mejorar su conciencia corporal para ayudarle a adoptar posturas más relajadas (zona lumbar extendida y zona torácica flexionada) en sus actividades diarias y mientras remaba (ej. ir más lejos con su brazos al inicio de la tracción en el remo). Se realizaron diversos ejercicios en esta nueva postura para mejorar la resistencia muscular en esa posición (ej. rematar, sentadillas…).
Terapia cognitiva funcional postcirugía
Recientemente se ha publicado un estudio (Avila et al., 2024) donde se evaluaron los efectos de la CFT en ersonas que buscaban tratamiento para su dolor de espalda tras haberse sometido —al menos 12 semanas antes—a una intervención quirúrgica para su dolor lumbar o ciática (la mayoría: fusión espinal). En el momento de inicio del estudio estas personas tenían cierto grado de inhabilitación (>14% ODI) y al menos un dolor de 3 sobre 10.
El grupo tratado con CFT fue comparado con otro que recibía terapia manual (movilización articular, estiramiento, liberación “puntos gatillo”) junto con un programa de ejercicios que buscaba maximizar la resistencia y estabilidad del core (ej. puentes de glúteos, bird-dog, dead bug…) que realizaban 3 días en semana. El periodo de intervención varío según la persona, pero oscilaba entre las 4 y las 12 semanas de duración, con una media de 10 semanas para ambos grupos.
Después de realizar las evaluaciones, se vio que el grupo CFT mejoró significativamente más el dolor y la función al finalizar el periodo de intervención. Y que estas diferencias en dolor y función se mantenían 12 semanas después de haberlo acabado.
Comentarios finales
Con todos estos datos, y añadiendo los aportados por investigaciones previas, vemos que la CFT no solo mejora de manera sustancial la intensidad del dolor, la inhabilitación, las emociones y los pensamientos relacionadas con el dolor, también se presenta como una alternativa muy interesante a muchos de los abordajes que se están utilizando actualmente. Dicho esto, es cierto que son necesario más estudios aleatorizados y controlados para poder conocer con más detalles las diferencias en los resultados que se consiguen con los diferentes tipos de tratamiento.
La multidimensionalidad del dolor permite que existan muchas formas de abordar un dolor lumbar persistente. Creo que el punto fuerte de la CFT es que aborda varios de los factores con potencial para influir en la aparición y en la persistencia del dolor: creencias, movimientos y su acople con el dolor, actividad física, sueño…Pero esto no lo convierte en una terapia milagro. Como bien puede apreciarse en los resultados de los estudios comentados, no es la panacea.
Tampoco creo que tengamos que ceñirnos únicamente a los puntos que esta propone. Hay otras estrategias y variables que no se suelen comentar en estos artículos o no toman parte de la CFT que sería muy interesante abordar. Por ejemplo, realizar técnicas como el entrenamiento de precisión sensorial (ej. discriminación localización, grafestesia…), empatía funcional, imaginería motora (implícita y explícita) o seguimiento somático (Bagg et al., 2022; Ashar et al., 2022). También hablo de cuidar aspectos como la alimentación (ej. énfasis en comida real, alto consumo de frutas y verduras, omega 3; ver aquí), y posibles déficits o alteraciones que pueden guardar relación con el dolor (ej. vitamina D, microbiota) (Gendelman et al., 2015; Bjorklund G et al., 2019; Defaye et al., 2020). Y por supuesto, siempre habría que cuidar la forma en que se abordan los diferentes factores tratados, ya que los efectos dependerán de cómo se haga. Pongamos por ejemplo que alguien con dolor lumbar tiene problemas para dormir, ¿cómo se cambia esta dinámica? ¿qué consejos se le dan?
