El problema está en el glúteo, que ¡está dormido!
Es bastante frecuente oír que existe una relación entre un dolor lumbar y un déficit de activación en el glúteo. Esto deriva en la recomendación de ejercicios específicos para el fortalecimiento de esta musculatura. Pero ¿qué hay de cierto en esto? ¿tienen las personas con dolor lumbar un glúteo “dormido”? ¿debemos focalizar la atención en fortalecerlo?
Uno de los test más utilizado para comprobar cómo responde el glúteo de una persona es el ejercicio de extensión de cadera prono, básicamente un levantamiento de la pierna mientras estamos tumbados bocabajo. En la literatura científica encontramos varios artículos que estudiaron —mediante este test y con electromiografía de superficie— la activación del glúteo en personas con dolor lumbar para realizar una comparativa con personas que no sufren esta dolencia. Lo curioso es que no se ha encontrado déficit de activación alguno en el glúteo mayor. Ni haciendo la extensión de cadera normal ni haciéndolo con bracing o hollowing (maniobras indicadas para modificar la activación abdominal) (Kahlaee et al., 2016). Ni cuando se estudia el nivel de activación ni cuando se estudia el tiempo que permanece activa esta musculatura (Guimaraes et al., 2010). Hay quien ha observado lo contrario que muchas veces se pregona: que las personas con dolor lumbar pueden presentar una tendencia (aunque no significativa a nivel estadístico) a tener mayor activación del glúteo mayor (Arab et al., 2011).
Estos datos no son algo aislado o específico para este test concreto, ya que tampoco se han encontrado diferencias en los niveles de activación de glúteo mayor entre personas con dolor lumbar y sin dolor cuando se hacen ejercicios de pilates (de Oliveira et al., 2017) o durante la realización de múltiples movimientos en seco y en agua (Psycharakis et al., 2019). Incluso en un par de estudios se observó que personas con dolor lumbar presentan una mayor activación en esta musculatura durante la realización de rotaciones de tronco (Pirouzi et al., 2006) o abducciones isométricas de cadera (Sutherlin et al., 2015). Tampoco se han observado diferencias en la activación de glúteo medio durante este último test (Sutherlin et al., 2015) la marcha (Sadler et al., 2021) ni durante la realización de diferentes tareas de estabilidad (Ciesielska et al., 2015). Y, de nuevo, hay quienes encontraron que, en estático o durante la marcha, la activación del glúteo medio era mayor en personas con dolor lumbar que en personas sin dolor (Penney et al., 2014; Farahpour et al., 2018).
En ocasiones se comenta que el problema no es tanto de falta de activación como de timing. Es decir, que el glúteo no se activa en el momento apropiado y presenta un retraso en su activación con respecto a otras musculaturas vecinas. ¿Es esto cierto? ¿presentan las personas con dolor lumbar un mal timing de activación? De nuevo, no hay evidencia para hacer tal afirmación. Son varios los estudios que han mostrado que durante la realización de movimientos de piernas o brazos (ej. extensión cadera, flexión hombros), las personas con dolor lumbar y las personas sin dolor pueden presentar el mismo timing de activación en el glúteo mayor o medio. No hay diferencias entre grupos (Massé-Alarie et al., 2014; Suehiro et al.,. 2015; Kahlaee et al., 2016; Sadler et al., 2019).
Vemos que las personas con dolor lumbar no presentan —o, mejor, no tienen por qué presentar— falta o retraso de activación en la musculatura glútea, pero ¿tienen una menor capacidad para aplicar fuerza? Durante un test de abducción isométrica de cadera tumbados (5 series de 30 segundos) se ha observado que las personas con y sin dolor lumbar presentan el mismo torque isométrico máximo y respuestas similares al ejercicio en cuanto a pérdida de fuerza dentro de la serie (Sutherlin et al., 2015). Tampoco se observaron diferencias en el torque entre personas con y sin dolor lumbar en test de aducción, abducción y extensión de cadera, ni en el test de Sorenson (piernas fijadas a una camilla y tronco en el aire: 2 minutos en extensión lumbar hasta que no se pueda aguantar posición horizontal) (Cai et al., 2015; Kazemkhani et al., 2022; Jamalipour et al., 2022). Asimismo, al comparar el rendimiento en un test manual entre personas con y sin dolor de espalda no se encontraron diferencias en la capacidad de aplicar fuerza con el glúteo mayor (Cooper et al., 2015).
¿Estará el problema en la musculatura de la espalda?
Otras de las musculaturas a las que normalmente se les acusa de ser causantes de dolor por su mal estado son las que se encuentran en la parte posterior del tronco: los músculos de la espalda (multífidos, erectores espinales, longísimo, iliocostal, cuadrado lumbar…). Así, ante un dolor de espalda es frecuente observar tratamientos que focalizan la atención en mejorar la activación, fuerza o volumen de estas musculaturas. De nuevo, la pregunta es; ¿qué nos dicen los estudios científicos acerca de esta relación? ¿tienen las personas con dolor de espalda alguna alteración en la musculatura de esta zona?
Lo primero que llama la atención cuando se consulta la literatura científica es que las personas con dolor de espalda, por norma general, presentan una mayor activación de la musculatura de espalda. Esto se ha observado en diferentes ejercicios en seco y en agua (Psycharakis et al., 2019), caminando (Arendt-Nielsen et al., 1996; van der Hulst et al., 2010; van der Hulst et al., 2010(2); Lamoth et al., 2006; Akbar et al., 2023), corriendo (Arjunan et al., 2009) cogiendo y soltando objetos de suelto (Falla et al., 2014; Nolan et al., 2020), sentándose y levantándose de una silla, subiendo escaleras (Lima et al., 2018), realizando rotaciones de tronco (Pirouzi et al., 2006) y durante la ejecución de extensiones o flexiones de cadera (Arab et al., 2011; Moreside et al., 2014). Además, se ha demostrado que las personas con dolor de espalda suelen presentar actividades musculares de mayor duración cuando levantan objetos (Nolan et al., 2020) y no son capaces de relajar esta musculatura como y cuando lo hacen personas sin dolor (ej. cuando se sientan con la espalda doblada) (Dankaerts et al., 2006). Conociendo esto, ¿no sería más recomendable un programa de ejercicios que buscara la relajación de toda esta musculatura en lugar de aumentar aún más la rigidez?
En cuanto a la masa muscular, encontramos resultados que vuelven a hacernos dudar acerca de la relación entre una menor musculatura en la espalda y el dolor de espalda que en ocasiones se canta a los cuatro vientos. Es cierto que varios estudios han encontrado una menor área de sección transversal de los multífidos en personas con dolor persistente de espalda (Danneels et al., 2000; Kader et al., 2000; Kamaz et al, 2007; Hides et al.,. 2008; Wallwork et al., 2009; Gildea et al., 2013; Shadani et al., 2018), que se han encontrado relaciones entre el tamaño de algunos músculos de la espalda (multífidos y erectores espinales) y la sensibilidad, la intensidad del dolor y la inhabilitación causada por este (Rahmani et al., 2017; Goubert et al., 2018; Hori et al., 2019), así como una asociación entre una pérdida de masa muscular y el dolor lumbar (Belavy et al., 2011; Belavy et al., 2011(2)). No obstante, antes de sacar conclusiones hay que tener en consideración otros hallazgos científicos.
En primer lugar debemos conocer que estos resultados no se han observado en todas las personas con dolor de espalda. Diferentes estudios han mostrado que no siempre existe atrofia en los músculos de la espalda (multífidos incluidos) y que no tiene por qué existir diferencias en los niveles de masa muscular entre personas asintomáticas y personas con dolor (Kader et al., 2000; Hides et al., 2008(2); Kalichman et al., 2010; Paalanne et al., 2011; Sitilertpisan et al, 2012; Teichtahl et al., 2015; Scott et al., 2015; Smyers Evanson et al., 2018). Incluso puede darse que una persona con dolor o que haya tenido dolor presente mayor área de sección transversal en los multífidos (Mcgregor et al., 2002) o en el psoas mayor (Arbanas et al., 2013), por ejemplo.
Otra cuestión muy importante con respecto a este tema es el hecho de que los posibles déficits en los músculos de la espalda no siempre se asocian con la intensidad del dolor ni se puede considerar un factor determinante en la percepción de dolor. No están claras las consecuencias una posible pérdida de masa muscular en la zona. Podemos estudiar a un buen grupo de personas y comprobar el área de sección transversal de los multífidos y de los erectores espinales y no encontrar correlación alguna con la severidad problema (Paalanne et al., 2011). Podemos lograr cambios en el área de los múltifidos tras un periodo de entrenamiento, pero esto no tiene por qué venir de la mano de una mejora clínica (Hides et al., 2012). En un estudio longitudinal se mostró que “las variaciones en la morfología de los erectores y multífidos no parecen ser factores de riesgo claros o importantes para el desarrollo o pronóstico a corto (1 año) o largo plazo (15 años) de los problemas de dolor lumbar, incluida la ciática” (Fortin et al., 2014). Es decir, que los posibles déficits musculares no parecen ser buenos predictores de dolor. De hecho, no hay signos claros de cambios macro o micoestructurales en la musculatura lumbar en personas con dolor agudo o recurrente, lo que nos lleva a pensar que la menor masa muscular que pueden presentar personas con dolor persistente es más una consecuencia del desuso que una causa (Goubert et al., 2016)
Además de esto, debemos conocer que en cuanto a timing de activación, niveles de fuerza o resistencia de estas musculaturas nos volvemos a topar con resultados que indican que, por riesgo a equivocarnos, no debemos establecer relaciones directas entre estas variables y el dolor de espalda (Vogt et al., 2003; Taylor et al., 2014; Suehiro et al., 2015; Cai et al., 2015; Kahlaee et al., 2016; Noll et al., 2016). Tampoco entre el dolor lumbar y el orden en el que se reclutan diferentes músculos (Guimaraes et al., 2010). Aunque es cierto también que hay investigaciones que encontraron un retraso en la activación de la musculatura de la espalda a la hora de realizar un movimiento de la pierna (Suehiro et al., 2015)
Visto lo visto, no podemos caer en el error de pensar que el dolor viene necesariamente acompañado de algún déficit en la musculatura de la espalda y que el entrenamiento de fuerza nos ayudará a mejorar la situación clínica mediante su corrección. Debemos siempre atender a las características individuales de cada persona y entender que el estado de esta musculatura es solo un factor más dentro en un gran conjunto de diversos factores que pueden contribuir a cómo se encuentra una persona.
Lo tengo, lo tengo… ¡el problema está en los abdominales!
Otro de los razonamientos que suelen darse es que estas personas “tienen una musculatura abdominal que no trabaja adecuadamente”. ¿Es esto cierto? Veamos qué resultados nos arroja la ciencia al respecto, pero ya adelanto que al realizar dicha afirmación podemos estar faltando a la verdad.
Este argumento se desmonta cuando vemos estudios científicos que muestran que las personas con dolor de espalda pueden presentar el mismo nivel de activación en las musculaturas del abdomen que personas asintomáticas. Y que esto se ha observado mientras estaban sentados en diferentes posiciones y realizando diferentes ejercicios de brazos, piernas y tronco. Pero también nos servirían para descartar dicha afirmación los resultados de ciertas investigaciones que demuestran que las conclusiones en este sentido varían dependiendo del ejercicio realizado, la musculatura analizada y el tipo de población evaluada.
Por ejemplo, se ha mostrado que durante un ejercicio de inclinación anterior del tronco, las personas con dolor presentaban mayor actividad del recto abdominal y oblicuo externo, pero no del oblicuo interno (Silfies et al., 2005). Algo parecido, pero con resultados opuestos, mostraron otros investigadores: durante un movimiento de flexión de tronco a alta velocidad, personas con dolor recurrente (aunque sin dolor en momento de la medición) presentaban menor activación en el recto abdominal y en el oblicuo externo, pero no había diferencias en la activación del oblicuo interno en comparación con personas sin dolor (D´hooge et al., 2013). En una población similar —personas con dolor episódico o semicontinuo pero sin dolor o con poco dolor en el momento de la medición— otros observaron también una menor activación del recto abdominal (vs control) durante un ejercicio de rotación isométrica hacia el lado dominante, pero solo cuando la intensidad era alta (70 y 100% contracción voluntaria máxima). No obstante, no se observaron diferencias a intensidades inferiores ni en las activaciones de oblicuo externo e interno. Es curioso observar que cuando el ejercicio se realizó hacia el lado no dominante no hubo diferencias en la activación del recto abdominal ni del oblicuo interno, pero si del oblicuo externo, siendo las personas con dolor recurrente las que mostraron mayores valores. Un lío. También es remarcable el hecho de que no existieran diferencias significativas entre grupos en la fuerza isométrica máxima aplicada en los 3 planos de movimiento (Ng et al., 2002).
A este maremágnum de datos hay que añadir las investigaciones que demostraron que las variables psicológicas pueden influir en las activaciones musculares. En este sentido, parece que los niveles de catastrofismo se correlacionan mejor que la intensidad del dolor con la actividad muscular que presenta una persona con dolor lumbar. Así, una persona con dolor de espalda y con pensamientos catastrofistas podría presentar mayores activaciones musculares que una persona asintomática o una persona con dolor pero sin este tipo de pensamientos. Esto fue lo que encontró un estudio: durante la marcha, personas con dolor y alto grado de catastrofismo presentaban mayor actividad (vs control y sintomáticos con bajo nivel de catatrofismo; que no mostraron diferencias entre ellos) del recto abdominal izquierdo y de los multífidos, aunque no se observaron diferencias en el recto abdominal derecho, en los erectores espinales ni en los oblicuos externos (Pakzard et al., 2016).
Hay quien comenta, cuando se presentan todos estos argumentos contra la famosa muletilla “las personas con dolor de espalda tienen una musculatura abdominal que no trabaja adecuadamente”, que el problema realmente no está en los niveles de activación, sino en el momento de activación. Se dice que estas personas “tienen un timing de activación de la musculatura central alterado”. Se arguye que las personas con dolor realizan la activación de ciertas musculaturas (normalmente se habla del transverso abdominal) con cierto retraso en comparación con personas asintomáticas. Discurso que, aun habiéndose mostrado como cierto en diversas investigaciones (Prins et al., 2017; Knox et al., 2018), puede someterse a debate atendiendo a los resultados de otros estudios científicos.
Además de que vemos que existen resultados contradictorios y de que no hay un patrón muscular general en personas con dolor lumbar, habría que cuestionarse las consecuencias funcionales y clínicas que realmente tiene que alguien tenga algún déficit muscular de los comentados. En ocasiones se dice que estas alteraciones musculares les hace ser inestables y presentar movimientos indeseados de la columna, relacionándose esta situación de “inestabilidad” con el dolor que presenta una persona y justificando así la (casi) necesidad de realizar ciertos ejercicios de control motor, pero la realidad es que no existe evidencia de que esto sea verdad (al menos, no la conozco). Incluso se ha visto lo contrario: que la columna de estas personas se mueve menos. Así, personas con dolor de espalda muestran valores significativamente inferiores en la translación sagital (cambio máximo en la posición relativa a la vertebra de abajo) y una tendencia a una menor laxitud (tasa de desplazamiento de una vertebra desde una posición neutra hasta los 10 primeros grados de movimiento) cuando se les mueve el tronco (Breen et al., 2018). A esto añadiría que hay estudios que no encontraron relación entre el momento de activación de los músculos —durante una contracción voluntaria o durante la realización de un movimiento de las extremidades— y la intensidad del dolor, la frecuencia de dolor, el uso de medicamentos o los niveles de inhabilitación por dolor (Gubler et al., 2010; Mannion et al., 2012).
Sin medición no se puede saber, y si se sabe es difícil de interpretar
He escuchado muchas veces argumento del tipo “hay que entrenar la fuerza para despertar esos glúteos” “hay que poner fuerte ese core para que no te duela la espalda” “hay que trabajar el abdomen para que tu espalda sea más estable”…Desde mi punto de vista estos discursos deben evitarse. En primer lugar porque no sabemos si estamos faltando a la verdad. Pero también, porque podemos estar influyendo negativamente sobre la otra persona.
A la vista de todo lo comentado, para poder afirmar que una persona con dolor lumbar presenta una alteración en cualquier musculatura debe realizarse una medición que así lo confirme. En el caso de no haber realizado las mediciones con con el aparataje correspondiente, mejor no mojarse acerca de la relación músculo-dolor ni hablar de “nivel de estabilidad” y evitar así una posible mentira. Mejor centrarse en los grandísimos y múltiples beneficios que tiene el movimiento sobre la salud.
En muchas ocasiones, cuando no se dispone de la tecnología necesaria para evaluar estructura y función muscular, suele recurrirse bien a la palpación o bien a la utilización de test funcionales. La primera estrategia podría ser válida para comprobar la existencia o no de activación de cierta musculatura durante un test (Hebert et al., 2015), pero es muy cuestionable que se pueda detectar una alteración en el timing de activación (las diferencias observadas en los estudios oscilan entre los 12 y 164 ms). En cuanto a los test de movimiento, ya existen evidencias de que quizá no son tan válidos como hemos creído para identificar niveles o timing de activaciones musculares. Por ejemplo, unos investigadores tras comparar las activaciones de la musculatura abdominal durante la realización de movimientos rápidos de brazos entre personas con dolor lumbar y alteración de control motor (movimientos tronco anormales, hipermovilidad o dolor ante movilidad, incapacidad para estabilizar tronco y/o para realizar activaciones específicas músculos estabilizadores profundos) y personas asintomáticas, no encontraron diferencias en el momento de activación, en el momento de desactivación, en la duración de la contracción ni en la duración de la cocontracción del tronco (intervalo de tiempo en el que existía una activación simultánea de los músculos abdominales y los extensores) (Mehta et al., 2017). Por lo que vuelvo a lo mismo, si no se realiza una valoración con los aparatos adecuados (ej. electromiografía, ultrasonido.), podemos estar equivocándonos en el diagnóstico y tomando decisiones sobre estrategias de recuperación que no casen con lo que esa persona realmente necesita.
Pero bueno, imaginemos que tenemos los recursos necesarios para valorar el músculo de una persona, y podemos llegar a conocer el nivel o el timing de activación de la musculatura de la zona media, toca interpretar los datos obtenidos. Tarea nada sencilla. ¿Qué información hemos conseguido? Lo único que conocemos es que la persona activa un músculo más/menos/antes/después que otro o que otras personas en una tarea concreta, ¿qué significa esto? ¿Podemos extrapolar esta condición a otras tareas o a otras formas de realizar esa mismas tarea? Probablemente no. Ya hemos visto que cambiando las condiciones en las que se miden, las activaciones musculares varían. La respuesta motora siempre es dependiente del contexto en el que nos encontremos. Por tanto, que se observe una alteración muscular en un test tumbado supino no implica esta exista cuando la persona camina, ni al contrario. Por otro lado, diferentes estudios han mostrado que para una misma tarea el patrón de activación muscular puede variar de una persona asintomática a otra, por lo que sería algo osado decir que existe un patrón de activación muscular idóneo o que una persona tiene un patrón de activación alterado (Lehnman et al., 2004).
El dolor siempre es multidimensional y personal
No podemos pensar que las características de las activaciones musculares son la (única) causa del dolor que presenta una persona. Ni siquiera sabemos si son causa o consecuencia (en realidad casi nunca sabremos a qué se debe el dolor; de ahí que la mayoría de casos de dolor lumbar se consideren “inespecíficos”). Pueden ser, entre otros, factores contribuyentes a su estado de dolor. O no. Ya hemos visto que no siempre existen alteraciones funcionales o estructurales de la musculatura del tronco en personas con dolor de espalda.
Así, atendiendo a la complejidad del dolor lumbar, en especial aquel que lleva meses o años acompañando a una persona, no podemos pensar que modificando (únicamente) las características de las activaciones musculares de una persona, el dolor que presenta desaparecerá. En el caso de que se observe una disfunción o una atrofia en alguna musculatura, seguir un programa de ejercicios de control motor o de activaciones musculares específicas puede ser una estrategia adecuada para revertirlo, pero debemos saber que aun consiguiéndolo, no tiene por qué existir una correlación entre estas mejoras y una mejora en la sintomatología de la persona (Mannion et al., 2012; Vassseljen et al., 2012; Wong et al., 2014; Moreside et al., 2014). Por otro lado, también habría que cuestionarse cómo se consiguen cambios en los diferentes marcadores del estado de los músculos. Sírvase como ejemplo un estudio donde observaron que si bien la realización de un periodo de entrenamiento con ejercicios específicos de tronco (tipo pilates) provocó una mayor reducción en los niveles de dolor y de inhabilitación asociada que montar en bicicleta, los cambios observados en el timing de la musculatura abdominal fueron idénticos después de ambos protocolos de entrenamiento (Brooks et al., 2012). Las diferencias se deben por tanto a la modificación de otras variables. Importante conocer también que este tipo de programas de ejercicios locales o de control motor no tienen siempre un mejor efecto que aquellos que aquellos compuestos por ejercicios más generales (Saragiotto et al., 2016).
Nos encanta establecer relaciones lineales. Supongo que nos hace la vida más sencilla. Pero la realidad es que cuando se trata de algo tan complejo como el comportamiento del cuerpo humano y el dolor, estas relaciones casi seguro que nos llevarán a una interpretación errónea del problema que se nos presenta. Cada persona es diferente y cada dolor, aunque sea en la misma zona, es diferente.
Dicho todo esto, recomendar que se fortalezcan los músculos de la espalda, abdomen y glúteos siempre será una buena idea, al igual que lo es que se haga con otras regiones corporales. Son incontables los beneficios del ejercicio físico. Pero esto puede logarse de diversas maneras. No existen recetas únicas, ejercicios mágicos ni programas de entrenamiento milagrosos. Lo que sí que existe es evidencia científica para afirmar que el dolor lumbar no es sinónimo de musculatura disfuncional (sea lo que sea esto) o de poco tamaño, por tanto, tiene poco sentido que el objetivo del entrenamiento sea exclusiva e indiscriminadamente mejorar la situación mediante la corrección de algún déficit en la musculatura “x”. Habría que estudiar cada caso y en función de diferentes factores, tomar la decisión de enfocar el proceso de recuperación de una forma u otra.
Así las cosas, debemos abrir la mente, atender a otros factores y entender que la realización actividad física o ejercicio físico tiene múltiples efectos que pueden ayudar a que una persona consiga su objetivo principal: reducir/eliminar el dolor y mejorar su calidad de vida. Entre ellos está (o puede estar) la mejora del estado de la musculatura, pero es solo un factor más dentro en un gran conjunto de objetivos que, si se cumplen, pueden contribuir a mejorar cómo se encuentra una persona que tiene dolor persistente de espalda.
