Ejercicio físico y dolor lumbar. Todo sirve, pero ¿vale todo?

Lolo García

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Ejercicio físico y dolor lumbar. Todo sirve, pero ¿vale todo?

Lolo García

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Abandonar la vida sedentaria y comenzar un plan de entrenamiento físico son recomendaciones ampliamente extendidas en nuestra sociedad, desde centros sanitarios hasta medios de comunicación generalistas. Basta con hacer una búsqueda rápida en la literatura científica para encontrar un gran número de investigaciones que han mostrado que ambos son hábitos que ayudan a prevenir y reducir el dolor de espalda baja. Muchos de los estudios científicos publicados en los últimos años se han centrado en investigar los efectos de los ejercicios específicos de la zona lumboabdominal (core). Se ha demostrado que pueden ser de ayuda. Sin embargo, para evitar posible efectos negativos, hay que tener precaución a la hora de explicar sus mecanismos de acción (por qué aportan beneficios) y justificar su inclusión en un programa de rehabilitación. Igualmente, debe conocerse que este tipo de programas de entrenamiento no tiene por qué ser superior a otro tipo de estrategias activas de recuperación. ¿Existe acaso la mejor modalidad de ejercicio físico para tratar el dolor lumbar? ¿qué puede guiar la elección de una u otra?

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Ya hemos visto en anteriores entradas que dolor lumbar no es sinónimo de déficit alguno en la musculatura del tronco, ya hablemos de su función o de su estructura (ver aquí). Y que la reducción de dolor que puede lograrse con el ejercicio físico viene explicada por diversos cambios fisiológicos en nuestro organismo que van más allá de las modificaciones que puedan acontecer a nivel muscular o de control motor (ver aquí). Pero no nos confundamos, esto no implica que en ciertas personas no deje de ser interesante perseguir una mejora a estos niveles ni descartar ningún tipo de ejercicio. Hay muchos caminos hacia Roma. 

Repito. No hay que denostar ni destacar nada. Solo entender las virtudes y limitaciones de cada modalidad de ejercicio, para qué nos puede venir cada una (¿qué camino me puede venir mejor para mis objetivos?) y los criterios que podrían seguirse cuando toca elegir opciones de tratamiento. Pero una opción totalmente válida puede ser optar por un programa de entrenamiento de ejercicios que busquen mejorar la activación y la funcionalidad de los músculos localizados en la zona donde se presenta el dolor. Ejercicios que suelen denominarse de “estabilización”, “control motor” o “activaciones aisladas”. 

Para ponernos un poco en contexto y despejar ciertas dudas que pudieran generarse en torno a estas clasificaciones, me gustaría aclarar a qué nos referimos con estas etiquetas. Podría resumirse que los ejercicios de “control motor” (en ocasiones de “estabilización”) “se centran en la activación de los músculos profundos del tronco, teniendo como objetivo la restauración del control y la coordinación de estos músculos, lo que implica el entrenamiento de la preactivación de los músculos profundos del tronco con progresión hacia tareas más complejas y funcionales que integran la activación de músculos profundos y globales del tronco. Durante este proceso, se evalúa y corrige el reclutamiento de los músculos del tronco, posturas, patrones de movimiento y de respiración”. Cuando hablamos de contracciones aisladas, estas pueden formar parte de un programa de “control motor” o pueden realizarse simplemente con el fin de mejorar la fuerza y la hipertrofia de los músculos involucrados, pero se hace referencia a ejercicios “analíticos” (ej. extensiones lumbares). 

Virtudes y limitaciones de los ejercicios de control motor y de contracciones aisladas

En la tesis de Alexa Roussac (Roussac et al., 2022) podemos encontrar evidencia para defender, en un contexto de dolor lumbar persistente, un programa de entrenamiento que incluya tareas que busquen aumentar el nivel de activación de ciertos músculos del tronco y donde se realizan ejercicios más específicos de la zona lumbar. Con él se redujo de manera significativa el dolor, la inhabilitación, la kinesiofobia (miedo al movimiento) y los pensamientos catastrofistas, a la par que aumentaba la salud general de los participantes. 

Figura 1. Cambios en la intensidad del dolor y en la inhabilitación por dolor tras un periodo de entrenamiento de 12 semanas con ejercicios de control motor y extensiones lumbares aisladas (Roussac et al., 2022).
Este programa tenía una rama de “control motor” cuyo primer objetivo era “incrementar la contracción la coordinación de los músculos profundos del músculos y minimizar la actividad de los superficiales”. Para ello, desde una posición tumbada, se intentaban realizar activaciones aisladas de multífidos y transverso a la vez que se seguía una respiración diafragmática. A medida que lo iban consiguiendo se fueron realizando progresiones y se realizaban ejercicios más complejos (ej. sentados, con movimiento de extremidades, con superficies inestables…), pero siempre con la idea de “mantener una activación apropiada de la musculatura profunda del tronco”. Este trabajo se complementó con la realización de extensiones lumbares aisladas. La idea podría ser tachada de mecanicista y reduccionista (foco únicamente en la zona donde se experimenta dolor y búsqueda de una mejora de la función y reducción de estrés sobre dicha zona); no obstante, los resultados sobre las diferentes variables analizadas fueron muy positivos. La pregunta que habría que hacer es ¿por qué se mejora con este tipo de propuestas?
 
Se arguye que con este tipo de ejercicios se mejora las características funcionales y estructurales de los músculos del tronco. Y es cierto (o puede serlo). Entre otras cosas se ha observado que un programa de entrenamiento de este tipo puede provocar un aumento en el volumen de los músculos del tronco (ej. transverso y multífidos) y la cantidad de actividad que estos tienen; reducir el tejido adiposo intramuscular; modificar los patrones coordinativos que emplea una persona a la hora de realizar una actividad (ej. timing activación); y mejorar la fuerza o la resistencia muscular que alguien tiene en un contexto determinado (Tsao et al., 2010; Hebert et al., 2020; Steele et al., 2020; Hlaing et al., 2021). Y, como podríamos intuir, se ha visto que estos ejercicios “tipo fuerza” son superiores a la hora de lograr estas adaptaciones que otro tipo de ejercicios que “no están explícitamente diseñados para aumentar fuerza muscular” (ej. yoga, aeróbico, estiramientos, taichi…) para aumentar aspectos como la actividad y la resistencia muscular (Clael et al., 2021).
 
Estos cambios podrían entenderse como adaptaciones positivas  que permitan un mejor manejo del estrés local, aumenten la capacidad funcional de una persona y la motiven a modificar su comportamiento.  Mi musculatura está más preparada para hacer frente a retos diversos y “yo”, al sentirme más fuerte y capaz, también lo estoy. Hipótesis que ha sido demostrada. Así, una reviente revisión sobre esta temática muestra que la mejora de la fuerza de la fuerza aislada en un movimiento como la extensión lumbar se relaciona, aunque de manera débil-moderada, con una reducción de dolor y con un aumento en la función en personas con dolor de espalda baja. Y, sea por un motivo u otro, la cuestión es que con un trabajo de fuerza “analítico” (ej. extensión lumbar aislada) se pueden mejorar aspectos como la capacidad que tiene para realizar ciertas tareas cotidianas (ej. levantar un objeto del suelo) o retrasar la aparición de fatiga en ciertas actividades (ej. caminando) (Steele et al., 2018).
 
Dicho esto, no podemos pensar que por mejorar alguna de estas variables “musculares” vamos a mejorar el dolor de una persona. Ni que lo segundo depende de lo primero. Recordemos que actualmente no hay una evidencia científica clara que muestre la existencia de una correlación importante entre la mejora en el rendimiento motor o en la morfología muscular y las mejoras clínicas de una persona.  Aunque el dolor se redujese, en la mayoría de estudios esto no se relacionó de manera significativa (o lo hace de manera muy débil) con los cambios que alguien pueda experimentar en su volumen y actividad muscular (ej. área sección transversal multífidos, timing activación músculos profundos), movilidad (rango movimientos), fuerza o resistencia muscular (Steiger et al., 2011; Wong et al., 2014; Pinto et al., 2021; Jain et al., 2023). También hay que entender que quizá ni siquiera existiera algún “déficit” estructural o funcional de este tipo, y que aunque hubiese correlación, eso no implica causalidad. Creo que con un ejemplo se puede entender mejor esto último. En la investigación de Mannion et al., (2012) se mostró que un programa de entrenamiento compuesto por “ejercicios de estabilización” mejoró de manera significativa el dolor y la inhabilitación, así como la capacidad para activar el transverso abdominal y la flexibilidad del tronco (distancia desde los dedos al suelo con piernas extendidas). La mejora en la función de los músculos abdominales no se correlacionó con las mejoras clínicas de los participantes, pero el aumento en la flexibilidad sí que lo hizo. Algo parecido a lo que mostraron Prat-Luri et al., (2023): aquellas personas que logran una mayor ganancia de rango de movimiento en tronco y/o cadera tienen mayor reducción en dolor e inhabilitación. ¿Podemos concluir que la mejora clínica se debe a que a mejorado su flexibilidad/ rango de movimiento? ¿o quizá ambas variables se correlacionen por la existencia de algún factor mediador que las explique y relacione (ej. reducción miedo o catastrofismo)?
 
Esta falta de correlaciones ha derivado a varios autores a hipotetizar que “los beneficios del ejercicio son más “centrales” que “locales”, implicando adaptaciones psicológicas, cognitivas y neurofisiológicas (organización cortical)” (Steiger et al., 2011). No obstante, si bien puede ayudarnos a entender ciertos sucesos, yo no creo que sea adecuado realizar en esta división entre lo “local” y lo “central”. Todo suma. Todo está relacionado (ej. tengo más músculo, estoy más fuerte —> me siento más capaz y se reduce miedo). Además, cuando se habla de función muscular no podemos limitarnos a cuestiones cinemáticas. El músculo es otro órgano endocrino y tiene capacidad para segregar mioquinas: “citocinas que se producen y liberan en las fibras musculares y que tienen efectos endocrinos” y, consecuentemente, la capacidad para influir sobre el funcionamiento de otros órganos (Hoffmann & Weigert, 2017). Por tanto, pienso que los cambios “locales” pueden tener influencia sobre el dolor que experimenta una persona por diversas vías y que, más allá de los efectos funcionales (ej. mejora de la resistencia muscular), condicionan el funcionamiento de nuestro organismo a múltiples niveles  (ej. reducción de grasa intramuscular no solo puede mejorar la capacidad de contracción de las fibras musculares, sino que también reduciría la expresión de citocinas proinflamatorias) (Hebert et al., 2020; Scisciola et al., 2021). Eso sí, los hallazgos mencionados (falta correlaciones) y la propia complejidad del dolor nos deben animar a alejar el foco de lo “local” y buscar otros cambios fisiológicos que pudieran explicar el porqué de las mejoras en dolor e inhabilitación tras un programa de entrenamiento como el que estamos analizando.
Figura 2. Efectos endocrinos del músculo vía mioquinas y metabolitos (Hoffmann & Weigert, 2017).
 
 En esta búsqueda podemos encontrar que este tipo de ejercicios específicos del tronco pueden ser de gran ayuda para reexplorar, en términos de mapas corticales, la zona afectada y mejorar el procesamiento y la interpretación de la información sensorial que llega desde la espalda, que se ha visto que puede estar alteradas en personas con dolor persistente (Moseley, 2008; Catley et al., 2014; Bowering et al., 2014; La Touche et al., 2019). En este sentido, se ha visto que con los ejercicios de activación específica de músculos del tronco se puede lograr una mejora en la capacidad de realizar movimientos precisos de tronco (propiocepción) (Hlaing et al., 2021) y de imaginarse un movimiento (Grande-Alonso et al., 2020), lo que denota una mejora en la representación cortical de la zona lumbar. Se arguye que esto probablemente reduce el grado de incertidumbre percibido en un contexto determinado, la generalización de estímulos y, en consecuencia, la amenaza percibida. Asimismo, este tipo de ejercicios, como cualquier otro, implica un estrés mecánico y metabólico que podría poner en marcha cambios fisiológicos como los comentados en una entrada anterior (ver aquí), facilitando por tanto una reducción del dolor cuando se realizan de manera regular.
Figura 3. Efectos multidimensionales de los ejercicios de control motor o de activaciones aisladas (Xu et al., 2023).
 Por tanto, como venimos diciendo y puede observarse en la imagen anterior, podemos concluir que el entrenamiento de “contracciones aisladas” o de “control motor” puede ser una estrategia que puede ayudar a mejorar el cuadro clínico de una persona con dolor lumbar y que lo puede hacer por diferentes mecanismos “locales” (ej. cambios estructurales en ciertos músculos) y “sistémicos” (ej. liberación neurotransmisores analgésicos, cambios en red neuronal). Paralelamente, estos ejercicios pueden ser interesante porque son sencillos de realizar y pueden ser de utilidad a la hora de mandar entrenamientos para casa y que la persona inexperta los realice con confianza de manera autónoma. Además, no podemos olvidarnos de las personas a las que les guste especialmente realizar este tipo de ejercicios ni de aquellas que presentan mucho dolor y alto nivel de inhabilitación, con las que puede ocurrir que no quede otra que trabajar con ejercicios analíticos sentados o tumbados.
 
¿Cómo justificar el empleo de ejercicios centrados en la zona donde hay dolor?  De cara a una persona con dolor, es clave que el mensaje que se transmita es que “estamos reentrenando nuestro sistema de alarma, no tratando un problema en la espalda” (ver cuadro de abajo). Esto no solo nos evitará la tentación de decir algo que puede ser no ser cierto (ej. que su musculatura no está ok), también evitará el aumento de pensamientos catastrofistas o que la persona piense que se le da información contradictoria (ej. “me dijo que el dolor no se debe a un problema en mi espalda y me dijiste que mi espalda era robusta, pero no dejamos de fortalecer la musculatura cercana…¿en qué quedamos?”). Otra justificación de cara al cliente podría ser la mejora de salud o la condición física general —o una preparación para conseguirlo—, pero debemos evitar frases del estilo “tienes la musculatura del tronco débil” o “eres inestable” para justificarles estos ejercicios. Para que todo esto se entienda adecuadamente es necesario que previamente se haya hecho un trabajo de educación en dolor; explicar qué es, que función tiene y cómo se produce.
 
Figura 4. Cuadro resumen de conversación entre terapeuta y paciente para que este entienda el porqué de realizar ejercicios del tronco (Malfliet et al., 2017).

Entrenamiento específico del tronco vs ejercicios generales. ¿Fuerza o cardio?

Entendido todo esto, toca entender que al igual que los ejercicios tipo “estabilización”, “control motor” o “activaciones aisladas” pueden sernos de utilidad, existen otras categorías de ejercicio que también pueden tener un efecto positivo en una persona con dolor lumbar y que este puede ser igual de bueno. Volvamos al ejemplo del estudio de Roussac et al., (2022). Vimos que ejercicios de “control motor” y “extensiones lumbares aisladas” (MC+ILEX) tuvieron un efecto sustancial en el cuadro clínico en personas con dolor lumbar persistente. Sin embargo, este no fue superior al que lograron las personas que siguieron un programa de entrenamiento compuesto por ejercicios generales (GE) —aquellos que suele realizar cualquier persona que busca mejorar su fuerza y masa muscular, donde se trabaja la musculatura de la espalda/tronco pero sin poner especial énfasis de ella (ej. sentadillas, leg extension, remo, crunch abdominales, abducción/aducción cadera…)—. Caminos diferentes, pero ambos permitieron alcanzar Roma (al menos a vislumbrarla en el horizonte).

En otro artículo (Fortin et al., 2023), aunque empleando los mismos protocolos, estos mismos investigadores mostraron que el grupo de personas con dolor lumbar persistente que realizó un programa de MC+ILEX mejoró más el área de sección transversal de los multífidos y de los erectores espinales a nivel de L4-L5 y L5-S1 que aquellos que hicieron GE. Y lo mismo ocurrió con el grosor de los multífidos en L4 y L5. Ninguno de estos valores no aumentaron de manera significativa en el grupo GE. Por el contrario, ambos grupos mejoraron el dolor, la inhabilitación física y calidad de vida, y aunque el grupo MC+ILEX mejoró ligeramente más el dolor (fue el único que alcanzó mejoras clínicamente significativas) y el GE la salud mental, no se observaron diferencias significativas entre grupos en ninguna de estas variables. Tampoco se encontraron correlaciones entre el aumento en la masa muscular y los cambios en el dolor, inhabilitación y calidad de vida. Lo nos lleva de nuevo al mismo punto que nos encontrábamos unos párrafos más arriba: no podemos explicar las mejoras clínicas (únicamente) con los cambios que acontecen en la estructura muscular. Pero hay también otra cuestión a tener en cuenta cuando se trata este tema. Y es que ni siquiera podemos concluir que un programa de ejercicios de control motor es siempre una mejor opción que uno de ejercicios generales para lograr una mejora en la función o estructura muscular. Buena cuenta de ello dieron Tagliaferry et al., (2020) en personas con dolor de espalda baja de larga duración. En dicha investigación, a diferencia de la anterior, el único grupo experimental que logró aumentar el volumen de los multífidos fue el que completó entrenamientos de “fuerza y condición física general”, grupo que a su vez mejoró más la resistencia muscular del tronco que el se focalizó en ejercicios de “control motor”. La inhabilitación y el miedo al movimiento, —pero no el dolor (no hubo diferencias entre grupos)—descendieron sus puntuaciones también más en el grupo “general”; no obstante, este grupo recibió educación en neurociencia del dolor y realizó tareas de imaginería motora de movimientos temidos, por lo que estos últimos resultados pueden venir explicados por cuestiones ajenas a los ejercicios realizados por cada grupo. 

Figura 5. Entrenamiento de control motor y contracciones aisladas aumentó más el volumen de músculos profundos (multífidos, MF), pero esto no es lo que siempre se ha encontrado ni algo que se correlacione con las mejoras clínicas (Fortin et al., 2023).
 
En una revisión sistemática publicada en la biblioteca Cochrane (Saragiotto et al., 2016) se refleja muy bien el mensaje que quiero transmitir. En ella se muestra que existe cierta evidencia para afirmar que los ejercicios de “control motor” tienen un efecto clínico importante al lograr una reducción moderada del dolor y que el efecto es superior a corto y largo plazo frente a no hacer nada o realizar una intervención mínima (ej. fisioterapia placebo, consejos). Es decir, que no podemos negar que realizar este tipo de entrenamientos puede ayudar. Pero tampoco podemos defenderlo a capa y espada como el único camino ni situarlo un peldaño por encima de otro tipo de ejercicios. Los resultados de esta revisión así lo demuestran. Cuando se comparan los resultados obtenidos con “control motor” o con otra modalidad de entrenamiento (“ejercicios generales o convencionales, ejercicios de estiramiento/fuerza, mckenzie, ejercicios lumbares dinámicos, actividad gradual”) no hay ganador claro. Hay evidencia de calidad baja de que a corto plazo (< 3 meses) los ejercicios de “control motor” podrían tener un pequeño efecto superior, pero sin importancia clínica, en la reducción del dolor y de la inhabilitación. Y existe evidencia de alta calidad de que no hay diferencias clínicamente importantes a medio (3-12 meses) y largo plazo (>12 meses) entre “control motor” y otros tipos de ejercicio en estas variables. Tampoco hay diferencias a nivel de percepción de recuperación o de calidad de vida. 
 
Cuando se habla de ejercicios generales pensamos muchas veces en entrenamiento “tipo fuerza”. De hecho, en numerosos estudios es lo que se hace (ej. sentadillas, peso muerto, remo…). Pero no podemos limitar lo comentado a esta modalidad de entrenamiento. El ejercicio “aeróbico” (cardio) también puede ser efectivo en personas con dolor lumbar. Y, vuelvo a lo mismo, no tiene por qué ser menos beneficioso que un entrenamiento de “control motor” o de “fuerza”. 
 
Por ejemplo, Shnayderman & Katz-Leurer (2012) vieron que realizar un programa de 6 semanas de marcha (caminar) a un ritmo moderado-intenso era igual de efectivo que uno tipo “fuerza” (ejercicios de tronco y más generales) para mejorar el dolor, el nivel de inhabilitación y las creencias de miedo-evitación en personas sedentarias y con dolor lumbar persistente. A su vez, observaron que ambos grupos mejoraron diferentes variables de función física, sin diferencias significativas entre ellos (ej. resistencia muscular del tronco y rendimiento marcha; aunque en porcentaje de mejora el grupo que entrenó caminando obtuvo mejores resultados). Estos hallazgos no puntuales o algo aislado dentro de la literatura científica. Por el contrario, fueron corroborados por una posteriores revisiones con metanálisis donde se concluye que, en casos de dolor lumbar persistente, caminar —en interior o exterior, con supervisión o sin ella, en cinta o marcha nórdica— es igual de efectivo que otro tipo de actividades físicas o ejercicios (ej. fuerza general o específica del tronco, circuitos aeróbicos…) (Vanti et al., 2019) o que otro tipo de intervenciones no farmacológicas (ejercicio, educación o fisioterapia) en un seguimiento de, al menos, 6-12 meses (Sitthipornvorakul et al., 2018).
 
No solo caminar, montar en bicicleta, correr, nadar…cualquier modalidad de ejercicio “aeróbico” o la combinación de varias de ellas también puede beneficiar a personas con dolor lumbar (Pocovi et al., 2022; Sany et al., 2023). Es verdad que hay quien encontró que los ejercicios de tronco son más beneficiosos para personas con dolor lumbar que ejercicios generales (Prat-Luri et al., 2023), quien mostró que los de  “fuerza” (generales y del tronco) tienen un mayor efecto en la reducción del dolor que los “cardiorrespiratorios” (Marshall et al., 2013; Searle et al., 2015). y quien, aun encontrando beneficios en los ejercicios tipo “aeróbico”, mostró que son una estrategia menos efectiva que otras opciones alternativas (ej. terapias farmacológicas o no farmacológicas, activas o pasivas) (Pocovi et al., 2022). Pero también hay otros investigadores que encontraron que tanto el ejercicio aeróbico (ej. caminar o correr) como de fuerza puede mejorar los síntomas de personas con dolor lumbar persistente y que “como no se conoce la modalidad de ejercicio óptima” la elección de un tipo u otro de ejercicio debería realizarse teniendo en cuenta las preferencias del paciente u optar por la combinación de los mismos para “beneficiarse de un mayor rango de adaptaciones” (Wewege et al., 2018). 

Diferentes ejercicios ¿mismos resultados? ¿con cuáles nos quedamos?

Tras analizar 89 estudios (131 intervenciones de entrenamiento para un total de 3924 personas) Owen et al., (2020) demostraron que una intervención con ejercicio físico muestra efectos superiores a esperar de manera pasiva una recuperación espontánea (control) y a terapias tipo fisioterapia (ej. terapia manuales y de manejo del dolor) a la hora de reducir la intensidad del dolor, con diferencias clínicas significativas, en personas con dolor lumbar persistente. Siendo estos resultados ciertos para cualquier tipo de intervención activa donde “se anime a la persona a moverse y hacer ejercicio de forma progresiva”, como el pilates, ejercicios de estabilización/control motor, entrenamiento aeróbico, de fuerza, o multimodal. Los 3 primeros tipos de ejercicios parecen ser los que muestran mejores resultados, pero los autores en la discusión intentan despejar dudas con respecto a la comparativa entre modalidades de ejercicio: “Es poco probable que un tipo de entrenamiento físico sea “el mejor” enfoque para tratar el dolor no específico y persistente de espalda”. Asimismo, arguyen que si se aborda el dolor desde una perspectiva biopsicosocial —algo que debería ser la norma—, es necesario individualizar y elegir una opción u otra en función a las características del cuadro clínico, los objetivos y las preferencias de cada persona.

Poco después Hayden et al., (2021) volvieron a realizar un metanálisis en red para comparar los efectos de diversos tipos de ejercicio físico en personas con dolor lumbar persistente. Estos fueron los siguientes: 

Core/control motor: “aquellos que fueron diseñados para mejorar el control, la coordinación y la fuerza de los músculos del core, la lumbar y la región pélvica. Estos incluyeron ejercicios de control motor, ejercicios de estabilidad central y pilates*, pero se excluyeron aquellos que eran ejercicios de estabilidad generalizada (de todo el cuerpo)”. *El pilates se analizó como modalidad independiente. 

Fuerza general: “aquellos que fueron diseñados para aumentar la capacidad de un individuo para ejercer o resistir la fuerza mediante ejercicios de carga  o de resistencia que incluyen pesas, máquinas de pesas o cuerdas elásticas”.

Aeróbico: “aquellos que estaban diseñados para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria y utilizaban grandes grupos musculares”.

Estiramientos: “posturas mantenidas durante distintos períodos de tiempo que pretendían alargar los tejidos blandos”.

Yoga: “práctica con muchas ramas y estilos, pero que puede implicar posturas físicas diseñadas para fortalecer y estirar (asanas), respiración controlada (pranayama) y, a menudo, meditación (dhyana)”.

Restauración funcional: “se centra en mejorar la función y las actividades del paciente a través de una estrategia múltiple de apoyo psicosocial y actividades físicas”. Algunos ejemplos incluidos dentro de este paraguas de “restauración funcional” pueden ser una exposición gradual hacia tareas funcionales tratando de modificar comportamientos de miedo-evitación (ej. excesiva extensión lumbar, mucha activación de la faja lumboabdominal, aguantar respiración…) y poniendo el foco en que los ejercicios se realicen de manera relajada; la modificación de patrones de movimiento que permita la adopción de posturas y la realización de actividades sin dolor; o el método Feldenkrais, donde se busca la realización de movimientos relacionados con una función específica (ej. atarse los zapatos) para mejorar la conciencia de cómo se realizan los movimientos e invitar al participante a investigar cómo puede ampliar sus acciones y habilidades funcionales y realizarlas de manera eficiente (exploración para aumentar el repertorio de movimientos) (Paolucci et al., 2017; Salamat et al., 2017; Azevedo et al., 2018)

Terapia mckenzie:  “implica evaluación individualizada, ejercicios de carga específicos y entrenamiento y educación postural, incluido el manejo del dolor a través del autocontrol”

Flexibilidad /movilidad: “las técnicas neuromusculares implicaron movimientos repetidos dentro del rango de movimiento y dentro del control del paciente”.

Mix: incorporaron 3 o más tipos de ejercicio en los que uno no predominó claramente ni formó la mayor parte de la intervención de ejercicio.

En esta revisión se analizaron un total de 249 estudios (24486 participantes) y, además de comparar estas modalidades de ejercicio, se compararon los cambios a nivel de dolor e inhabilitación al realizar ejercicio físico y al optar por una intervención mínima (se incluía aquí no hacer nada, placebo, educación o intervenciones no efectivas) o una efectiva (terapia psicológica, antiinflamatorios/analgésicos, relajación, terapia manual…).

Centrémonos primero en los resultados obtenidos sobre la intensidad del dolor. Esta parece reducirse significativamente más al realizar ejercicio en comparación con una intervención mínima. Cualquier tipo de ejercicio, parece ser efectivo para reducir el dolor. Sin embargo, el tamaño del efecto no es el mismo para las diferentes modalidades de ejercicio. Según este estudio, las que tienen mayor efecto (más cerca de la importancia clínica) son estas: pilates, terapia mckenzie, restauración funcional, y entrenamiento de core. En la comparativa entre modalidades de ejercicio, se observó que el entrenamiento de core es superior (aunque no se alcanza importancia clínica) a realizar estiramientos, ejercicios de movilidad o entrenamiento aeróbico. Por su parte, la terapia mckenzie y la restauración funcional se mostraron moderadamente superiores a estos mismos tipos de ejercicio. El pilates fue claramente el ganador de la batalla y se mostró superior a cualquier otra modalidad de ejercicio; aunque solo se encontraron diferencias clínicamente significativas con respecto a los ejercicios de estiramientos, de movilidad, aeróbicos y mix de ejercicios.

Figura 6. Comparativa de los efectos de diferentes modalidades de ejercicio físico sobre dolor (A) e inhabilitación (B). El color rojo indica mayor efecto de ejercicio en la fila, el azul mayor efecto del que está en la columna; a mayor intensidad de color, mayor la diferencia (Hayden et al., 2021).

En cuanto a la inhabilitación percibida en las personas con dolor lumbar podemos observar resultado similar al dolor. Independientemente del tipo de ejercicio elegido, podemos lograr una mejora significativa, pero hay algunas opciones con las que parece obtenerse mejores resultados. En este caso destacaron la terapia mckenzie, flexibilidad/movilidad, pilates y restauración funcional. Como se puede comprobar en la anterior imagen, las 3 primeras fueron superiores a otros tipos de ejercicio, alcanzando en varias ocasiones diferencias clínicamente importantes.

Añadir que se encontró que el volumen de entrenamiento influía en los resultados. Cuando los diferentes tipos de ejercicios se realizaban en dosis alta (> 20 horas) el dolor y la inhabilitación se reducían más que con dosis menores. Lo mismo ocurría cuando se analizaba el realizar, además de ejercicio, otras intervenciones. El efecto era mayor. De hecho, al ajustar dosis y cointervenciones, alguno de los resultados expuestos anteriormente se modificaron. En particular los de los estiramientos, que fueron consistentemente peores que los logrados por otros tipos de ejercicio, y de la terapia mckenzie, que dejaron de ser superiores a otras modalidades. Los propios autores comentan que  “El efecto observado de la terapia mckenzie puede estar relacionado con dosis más altas y/o cointervenciones en los estudios incluidos”. 
 
Este relación dosis-efecto es fundamental tenerla en cuenta. Atendiendo a los hallazgos de esta gran revisión se podría recomendar pilates o restauración funcional al ser modalidades de ejercicio con gran efecto sobre dolor y función, pero aquí aquello de “el mejor ejercicio es el que se hace” debe ser la idea base. Los investigadores de esta gran revisión lo tienen claro “se debe alentar a los pacientes a realizar el ejercicio que disfruten y en el que participarán de manera constante”. 

A la vista de la complejidad del dolor y la evidencia científica actual con respecto a los efectos del ejercicio físico, parece fundamental que cuando toca decantarse por un tipo de intervención activa u otra se tenga en cuenta las estrategias de tratamiento realizadas en el pasado, sus características o factores contribuyentes a su dolor, así como gustos, preferencias y las actividades que realiza en su día a día (trabajo, deportes, hobbies…). Esta forma de proceder tiene numerosas ventajas. 

La primera es no volver a tropezar con la misma piedra; si un modelo de entrenamiento concreto no dio buenos resultados, lo mejor será buscar alternativas e intentar cosas diferentes. Si lo de siempre me metió en el dolor o no es capaz de sacarme, hay que explorar otros caminos. No tiene sentido que las recomendaciones sean las mismas para una deportista que hace todos los días ejercicio físico que para una persona sedentaria. En el primer caso es absurdo recomendar realizar entrenamiento de fuerza (si ya lo viene haciendo) y quizá el entrenamiento se debe enfocar mucho en reeducar movimientos y las creencias y emociones relacionadas (ej. modificación de patrones y exposición gradual) y/o probar otro tipo de ejercicios. En el segundo caso cualquier estrategia podría tener cabida.

A su vez, facilita la modificación de factores potencialmente contribuyentes a su estado de dolor y a la inhabilitación asociada y la consecución los objetivos establecidos durante la valoración. Por ejemplo, si una persona además de reducir el dolor quiere aumentar la capacidad para levantar objetos del suelo con confianza quizá le venga bien un programa entrenamiento tipo “fuerza” o de “restauración funcional”. Si se busca redibujar la representación somatotópica a nivel de corteza somatosensorial de la zona con dolor quizá vayan bien ejercicios de  “control motor”. Si por el contrario lo que busca es mejorar la salud mental o la resistencia a la fatiga, puede ser buena idea realizar actividades más “aeróbicas” (Owen et al., 2020). Quizá no haya que elegir y podamos picar un poco de aquí y otro poco de allá para ir alcanzando todos los objetivos planteados. 

Por último, permite que la persona se encuentre en contextos que le sean agradables, en los que se sienta cómoda y donde se proponen ejercicios que simulen las tareas que esta desempeña y/o quiere llegar a realizar. Esto aumentará su grado de motivación, implicación y disfrute —aspectos indispensables para generar adherencia y favorecedores de la reducción de dolor—, el grado de significancia que se le otorga al entrenamiento (“esto me sirve”) y la transferencia de lo aprendido a su día a día. La adherencia es el primer objetivo a conseguir. 

Lolo García

Apasionado del deporte y su ciencia. Siempre intentando conocer más sobre los procesos biomecánicos y fisiológicos que conllevan a la optimización de rendimiento y recuperación. Es docente en el MTC y el IPTC además de en otras formaciones y posgrados.
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