Omega 3 para resolver la inflamación y el dolor

Lolo García

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Omega 3 para resolver la inflamación y el dolor

Lolo García

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Para una regeneración adecuada, después de una lesión es necesario un incremento en la señalización proinflamatoria. No obstante, un aumento desproporcionado, su persistencia, al igual que su reducción temprana, pueden prevenir procesos necesarios para una reparación completa y retrasar la recuperación. A fin de lograr un efecto analgésico —y en ocasiones creyendo que se favorecerá la curación— muchas veces recurrimos a métodos antiiflamatorios. La evidencia científica actual muestra que quizá esta no sea la mejor forma de abordar un proceso inflamatorio, ya sea agudo o persistente. Quizá no deberíamos hablar de antiinflamación, sino de resolver la inflamación. Aquí te cuento cómo la ingesta de omega 3 puede ayudarnos en esta tarea.

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La inflamación como aliada y el papel de los SPMs

No deberíamos demonizar la inflamación aguda que acontece tras un daño en un tejido. Es un proceso que puede doler y que altera los rasgos anatómicos de la zona afectada (ej. tu tobillo parece una papa nueva), pero se trata de un mecanismo fisiológico natural y necesario para que se produzca una regeneración adecuada (Tidball et al., 2017; Howard et al., 2020). 

Después de cientos de miles de años de evolución, en nuestro organismo se ha desarrollado un “sistema de reparaciones” con varias fases y, nos guste o no, una de ellas se caracteriza por la liberación de sustancias inflamatorias. Y si es así, por algo será.

Los humanos, como ocurre muchas veces, nos creemos más listos que la evolución y en algún momento pensamos que eliminar el proceso inflamatorio podría ser una buena idea. Menos dolor y una recuperación más rápida. Una idea que, en base a lo que se puede encontrar en la literatura científica, quizá sea errónea.

Para un mejor entendimiento de lo que digo, veamos un ejemplo de una función que tienen las señalizaciones moleculares inflamatorias en un proceso de regeneración de un músculo dañado. 

En un caso como este, las células satélite del músculo (células madre) llegarán al lugar lesionado para formar nuevas fibras musculares que reemplacen a las dañadas. Esta transformación requiere de varios pasos: activación, proliferación y diferenciación de estas células madre hacia fibras musculares maduras. Y a la vez que esto ocurre, el sistema inmune también irá actuando. Neutrófilos y macrófagos M1 serán los primeros en actuar y lo que hacen, además de fagocitar (eliminar células muertas), es liberar sustancias inflamatorias (ej. TNF-a, IFN-y…). Esto tiene diversas funciones, pero voy a centrarme en una en concreto: inhibir la miogenina. La miogenina es un factor de transcripción necesario para haya una transición desde la fase de proliferación hacia la diferenciación de las células satélite. ¿Qué ocurre si reducimos forma sustancial la expresión sustancias inflamatorias en esta primera parte de la recuperación de una lesión muscular? Que estas células dejan de proliferar antes de tiempo y como resultado podremos ver un tejido muscular que se ha recuperado peor (Tidball et al., 2017; Howard et al., 2020). 

Figura 1. “La inflamación es fundamental durante las primeras fases de la regeneración muscular para promover una rápida proliferación y una expansión adecuada de la población de mioblastos, evitando al mismo tiempo la diferenciación prematura” (Howard et al., Front Physiol (2020).
Con este único ejemplo ya podría decirse que no parece una buena idea el bloquear o inhibir de forma exógena la fase inflamatoria. Y no hace falta que tiremos de lógica para intuir qué podría pasar al hacerlo, hay datos que nos lo muestran. Por ejemplo, Hu et al., (2017) demostraron que cuando a un ratón se le administran antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tras una lesión muscular, la función y expansión de las células satélite se ven comprometidas y que al cabo de unos días ese tejido muscular tiene en torno a un tercio menos de capacidad para aplicar fuerza. 
 
Quizá el animal tuvo menos dolor, pero se alteró la cadena de acontecimientos que dan lugar a la regeneración de un tejido lesionado (ej. liberación de PGE2) y, en consecuencia, la recuperación fue menos efectiva y eficiente. Algo similar a lo que puede ocurrir cuando se emplean otros métodos antiinflamatorios, como la aplicación de frío (ver aquí), y que también se ha visto que puede acontecer en tejidos humanos y en otros tejidos no musculares (Pountos et al., 2021; Menger et al., 2023). Es por esto, entre otras cosas, que muchos expertos se pronuncian en contra del uso de antiinflamatorios en lesiones agudas (Dubois & Esculier, 2020; Azhar et al., 2022). Sin embargo, “a pesar de la falta de evidencia que lo respalde en ensayos clínicos en humanos y de los efectos secundarios negativos conocidos, los AINEs siguen siendo un medicamento popular” (Qazi et  al., 2019).
 
Figura 2. “El aumento de la respuesta inflamatoria (PGE2 ) a la lesión conduce a una expansión acelerada de las células satélite y a la regeneración muscular. Por el contrario, la administración de antiinflamatorios no esteroideos en el momento de la lesión para controlar el dolor, una práctica muy común, anula ese efecto, lo que sugiere que la señalización inflamatoria vía PGE2 durante esta ventana temporal temprana es crucial para una buena recuperación” (Ho et al., PNAS, 2017)
 
A la vista de lo comentado, en lugar de estrategias “anti”, quizá debemos de favorecer aquellas que ayuden a resolver la inflamación. Aquellas que respeten los pasos necesarios para la curación (inflamación incluida), pero que ayuden a nuestro cuerpo a llevarlos a cabo. Debemos pasar de de la “antiinflamación” a la “solución de la inflamación”.
 
Buena noticia. No habría que inventar nada. Ya se encargó la evolución de hacerlo. En nuestro organismo existen unas sustancias que especializados en la resolución de la inflamación. Son tan buenas haciéndolo que su nombre es el de SPMs, que deriva de las siglas de Specialized Pro-resolving Mediators. Se trata de unos mediadores lipídicos que intervienen en los procesos inmunológicos que tienen lugar cuando hay un daño y una inflamación. Os presento a las resolvinas, lipoxinas, protectinas y maresinas. 
Figura 3. Pasos definidos en el curso temporal de la inflamación aguda: edema, infiltración de neutrófilos (PMN) y luego reclutamiento de monocitos-macrófagos inflamatorios. La reducción del número de neutrófilos coincide con la aparición de SPM y con la biosíntesis de lipoxinas, resolvinas (series E y D), protectinas y maresinas (Serhan CN. & Levy BD. J Clin Invest., 2018)
Estos SPMs no bloquean la inflamación, como haría un antiinflamatorio, sino que potencian todo el proceso de regeneración (ej. potencian fagocitosis) y favorecen la resolución de la inflamación en el momento que toca (ej. cesan llegada de neutrófilos) (Serhan & Levy 2018; Serhan, 2020). Y aquí vemos 2 cuestiones fundamentales en la regeneración de un tejido: que se respeten los procesos y los tiempos en los que estos se dan. 
 
Siguiendo con el ejemplo de una lesión muscular, Markworth et al., (2020) demostraron (en ratones) que el tratamiento con resolvinas (RvD1 inyectado) tras una lesión muscular provocó una mejor orquesta y funcionamiento de la actuación celúlas inmunitarias: menos macrófagos y neutrófilos cuando no les toca (24 y 72 horas, respectivamente), mayor fagocitosis de macrófagos, mayor diferenciación de células satélite en el momento oportuno (miogenina más expresada a los 5 días postlesión), mejor resolución de la inflamación (mayor transición de macrófagos M1, inflamatorios, a macrófagos M2, con propiedades antiinflamatorias, a los 5 días). 
 
Figura 4. Las resolvinas ayudaron a potenciar el funcionamiento del sistema inmune. Ej. el día 3 había menos neutrófilos y más macrófagos que en una situación control, así como una mayor fagocitosis (Markworth et al., JCI Insight 2020).
Todo esto tuvo como resultado una regeneración adecuada del tejido lesionado, mejor recuperación fuerza, mayor área sección transversal, mayor tamaño de las fibras musculares en comparación con una situación control. Además, en esta investigación se mostró que, a diferencia de lo que ocurre con la resolvina, el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos resultaba en una reducción de la miogénesis in vitro (ej. reducción diámetros miotubos, menor diferenciación…). Resultados nos ayudan a entender mejor los procesos de regeneración de nuestros tejidos y cómo podemos optimizarlo.
 

Omega 3, regeneración de los tejidos y sensibilidad al dolor

Estos mediadores lipídicos, los SPMs, se pueden inyectar como se ha hecho en diversos estudios con animales, y seguro en que en poco tiempo podremos comprarlos en farmacias, pero existe otra forma de aumentar sus niveles en sangre: la alimentación o suplementación. ¿Cómo? Fácil. Los SPMs derivan de los ácidos grasos poliinsaturados omega 6 (ácido araquidónico; AA) y omega 3 (ácido eicosapentaenoico: EPA, y ácido docosahexaenoico: DHA) (Serhan et al., 2015)

Figura 5. Síntesis de SPMs a partir de omega 3 y 6 (Serhan et al., Cold Spring Harb Perspect Biol., 2015).
Seguro que has escuchado que el omega 3 tiene propiedades antiinflamatorias. Es cierto, su ingesta puede ayudarnos a reducir ciertos marcadores inflamatorios (Jiang et al., 2016; Margina et al., 2020), pero su función va más allá: potencian todo el proceso de resolución de la inflamación y de regeneración de nuestros tejidos. Algo que se explica tras observar que cuando alguien se suplementa con ácidos grasos omega 3, sus niveles de SPMs aumentan (Mas et al., 2012; Polus et al., 2016; Uno et al., 2016). 
 

Con el omega 6 encontramos una doble función: favorecen la síntesis de lipoxinas a la vez que también lo hacen con sustancias inflamatorias (ej. leucotrienos: LTB4 y prostaglandinas: PGE2). Por tanto, ante una lesión quizá nos interesa más poner el foco en que haya una buena ingesta de omega 3. No es que el omega 6 no deba consumirse, pero la cantidad de estos ácidos grasos no debería ser muy superior a los de sus colegas con el número 3. De hecho el ratio resolvinas/leucotrienos (RvD1/LTB4) parece ser buen indicador del estado inflamatorio de una persona (Fattori et al., 2019). En función del equilibrio entres estos omegas 3 y 6 la regeneración de los tejidos puede ser muy diferente. La siguiente imagen lo ilustra muy bien.

Figura 6. estado de una médula espinal de rata 7 días después de haber sido lesionada. A) grupo control, B) inyección intravenosa de omega 3 30 minutos después de la lesión y C) inyección intravenosa de omega 6 30 minutos después de la lesión (King V et al J Neuroscience. 2006).
 En el estudio de Napier et al., (2019) encontraron algo similar pero a través de un aumento de omega 3 en la dieta. En esta investigación se les provocó un daño en el disco intervertebral a varias ratas, para ser divididas a continuación en 2 grupos: uno que ingirió diariamente una alta cantidad de EPA y DHA (530 mg/kg/día) en una solución de sucrosa durante el mes siguiente, y otro control que solo tomaba esta solución pero sin el omega 3. 
 
Lo primero que vieron estos investigadores es que el ratio omega 6/omega 3 (AA/EPA) se redujo significativamente en el grupo experimental, pero no en el grupo control. Pero lo más interesante fue que, en comparación con el grupo control, la señal del núcleo pulposo en una resonancia magnética (T2) era mayor en el grupo de animales que tomó omega 3 durante ese mes postlesión. Lo que indicaba que la dieta que llevaron les ayudo a atenuar la degeneración del disco intervertebral, algo que corroboraron al realizar un análisis histológico al sacrificar a las ratas: el grupo control presentaba una mayor destrucción de la interfaz entre el núcleo pulposo y el anillo fibroso. 
Figura 7. Señal del núcleo pulposo era mayor en el grupo de animales que tomó omega 3 durante ese mes postlesión (Napier et al Med Sci Monit. 2019)
Más allá de los efectos comentados sobre la regeneración de un tejido, Lobo et al., (2016) demostraron que la ingesta de una buena dosis de omega 3 una semana antes y después de provocar una inflamación en la pata de ratas, aumentaba los niveles de resolvina (RvD1) y no solo reducía la expresión de marcadores inflamatorios (PGE2, TNF-a, Neutrófilos…) y del edema producido, también aumentaba el umbral de dolor y reducía la sensibilidad de los animales lesionados en una medida similar a como lo hacía el tratamiento con glucocorticoides (dexametasona). Una buena alternativa por tanto a fármacos como este que puede tener efectos indeseados (ej. osteoporosis) (Hardy et al., 2018). 
 
En esta línea, Silva et al., (2017) observaron que la suplementación con EPA y DHA favorecía la regeneración de un nervio lesionado y reducía la hipersensibilidad provocada por el daño nervioso igual o más que la gabapentina; fármaco que se receta en casos de dolor neuropático pero que no parece ser superior al placebo y que también cuenta con numerosos efectos secundarios no deseados (Giménez-Campos et al., 2022). 
 

Omega 3 para resolver la inflamación y el dolor en humanos

En la sección anterior hemos visto numerosas investigaciones que apoyan el empleo de omega 3 como tratamiento coadyuvante en casos de lesión y dolor, pero son todos estudios hechos con roedores, ¿es extrapolable esto a nuestra especie? ¿qué pasa en el homo sapiens? Veamos…

Uno et al. (2015) investigaron los efectos de tomar o no una suplementación enriquecida con omega 3 (EPA) una semana antes de una operación (resección hepatobiliar). Al ingerir esta dosis de omega 3 los niveles de SPMs (resolvina) en plasma aumentaron y los resultados logrados fueron muy positivos. Vieron que en ambos grupos de personas aumentaron marcadores inflamatorios y ocurrieron complicaciones postoperativas (ej. infección en herida, neumonía, sepsis…); no obstante, la inflamación y el porcentaje de personas con estas complicaciones, así como su severidad, fue sustancialmente menor en aquellos pacientes que tomaron la suplementación comentada (la tasa de complicaciones fue un ¡40% menor!). Lo  que coincide con lo que ocurrió con el número de días hospitalizados: significativamente mayor en el grupo control (36.9 vs 53.9 días). En este sentido ya contamos con un metanálisis que muestra que las estrategias de inmunonutrición (donde se incluye omega 3) parecen ser efectivas para reducir infecciones y morbilidad postcirugía (Slim et al., 2022). Y, aunque una revisión más reciente concluye que estos efectos postoperatorios positivos son pequeños y que se necesitan más estudios con una metodología rigurosa, los datos son prometedores (Mohsen et al., 2023).

Figura 8. Correlación entre niveles de resolvina con EPA y con IL-6 (Uno et al., Surgery, 2016).

 Además de esto, resaltaría la correlación encontrada entre los niveles de EPA en sangre con los de resolvinas (RvE1) y de estos últimos con los de IL-6 (inflamación); datos que podemos ver en la imagen de arriba, que ayudan a entender el porqué de los resultados comentados y que son similares a los arrojaron Barden et al., (2016). En esta investigación se encontró una correlación negativa entre los niveles de SPMs en plasma y líquido sinovial con la expresión de marcadores de inflamación (tasa de sedimentación eritrocítica) en personas con artritis —con inflamación no deseada por su duración— que habían ingerido una buena cantidad (2.4 g/día) de omega 3 durante 1 mes. Y lo que es más importante para estas personas: una relación, también negativa, entre los niveles de resolvina (RvE2) en líquido sinovial y el dolor percibido. 

En un estudio más reciente (Kuszewski et al., 2020) demostraron que 16 semanas de suplementación con aceite de pescado (2.4 g/día; 400 mg EPA + 2000 mg DHA) en personas mayores con sobrepeso y con dolor persistente (que, también suelen presentar activas muchas células inflamatorias) redujo en un 40% la sintomatología y el nivel de impacto del dolor. Reducción que no se dio cuando se tomaba cúrcuma o placebo, y que fue significativamente mayor que en estos grupos. 

Figura 9. la suplementación con omega 3 en personas con dolor persistente fue superior al placebo para reducir dolor (aspectos sensoriales: “pain score”, intensidad dolor persistente: “VAS” e intensidad de dolor presente: “PPI”) y la influencia de este sobre la vida de estas personas (“burden”) (Kuszewski J et al Rheumatology Advances in Practice, 2020)
 
 En una revisión con metananálisis (Gioxari et al., 2017)  se concluyó que la ingesta de omega 3 mejorar la funcionalidad y la salud personas con artritis, y que el efecto era mayor con dosis superiores a 3 g/día de EPA y DHA. Resultados que se han coronado en recientes investigaciones y revisiones (Möller et al., 2023; Deng et al., 2023)¿Por qué? reduce la inflamación (LTB4), el dolor y la rigidez. En dicha investigación era criterio de inclusión que la suplementación se realizara durante al menos un periodo de al menos 3 meses, pero hay estudios que han mostrado que en 3-4 semanas ya se pueden observar mejoras (Fattori et al., 2019). También lo era que la medicación que tomaban los pacientes se mantuviera estable durante el periodo de intervención, pero se ha visto que cuando eso no es así, las personas toman menos fármacos antiinflamatorios al comenzar a tomar omega 3 (Miles & Calder, 2012). Hallazgo que mostraron también Marron et al., (2006) en personas con dolor de espalda. Tras suplementarse con omega 3 (1.2-2.4 g/día), el 60% de los participantes en el estudio redujeron significativamente su dolor y dejaron de tomar antiinflamatorios no esterioideos. El 80% se mostró satisfecho con la suplementación recomendada.
Figura 10. A) la mayoría de pacientes dejaron de tomar fármacos antiinflamatorios después de 2 meses tomando aceite de pescado. B) La mayoría tuvieron menos dolor. C) El dolor articular mejoró en un 60% de los participantes. D) 80% se mostraron satisfechos con la suplementación de omega 3 (Marron et al Surgical Neurology, 2006).
 
Hablemos de artritis, de dolor de espalda o neuropático, de migraña o de dismenorrea (dolor menstrual), parece que una buena dosis (ej. > 1 g/día) de omega 3 puede ayudar a mejorar el dolor (Prego-Domínguez et al., 2016; Maghsoumi-Norouzabad L et al., 2017). Y parece que la mejora en la sintomatología se correlaciona con el incremento de estos ácidos grasos en plasma (Durán et al., 2019). Tanto es así que recientemente, en una revisión sobre alimentación y dolor persistente, los autores concluían que “las principales preocupaciones (con respecto a relación dieta-dolor) son la disponibilidad de frutas y verduras, la deficiencia de vitamina D y, sobre todo, la proporción de omega 3 y omega 6 en la dieta diaria (Bjorklund et al., 2019). Según los expertos en caso de dolor es fundamental que se potencien, vía nutrición, nuestros SPMs. Quizá lo primero a lo que habría que prestar atención.
 
Párrafos arriba ya comenté la importancia de controlar que la dosis de omega 6 no sea muy superior a la de omega 3 para obtener todos los beneficios que vemos que derivan del omega 3 y no potenciar un estado de mayor inflamación que provocaría una alta dosis de omega 6. No es solo una hipótesis lógica, se ha mostrado que las personas que tienen dolor de rodilla y siguen una dieta con una alto ratio omega 6:omega 3 (10 veces más de lo primero que de lo segundo; ratio 10:1) presentan peor sintomatología y más limitaciones funcionales que las que, aún teniendo dolor de rodilla, tienen un ratio omega 6: omega 3 más bajo (5:1) (Sibille et al., 2018). Así, se recomienda que personas con dolor no tengan un ratio omega 6: omega 3 superior a 2:1 (Bjorklund et al., 2019). 
 
Nota final: tomar esta dosis de omega 3 (>1 g/día) y cuidar el ratio omega 6: omega 3 (no superior a 2:1) no es la solución a nada. Es una estrategia nutricia que, como vemos, puede ayudar a mejorar el cuadro clínico por sus efectos sobre los SPMs y sobre otros aspectos no comentados, como la microbiota, los endocannabinoides o el sueño (Constantini et al., 2017; Ramsden et al., 2015; Yokoi-Shimizu et al., 2022)  . Pero esto tiene que venir acompañado de otros tratamientos y cambios de hábitos de vida. 
 

Lolo García

Apasionado del deporte y su ciencia. Siempre intentando conocer más sobre los procesos biomecánicos y fisiológicos que conllevan a la optimización de rendimiento y recuperación. Es docente en el MTC y el IPTC además de en otras formaciones y posgrados.
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